丁文惠教授:慢性心衰患者心率管理

2016年5月28日,在“心力衰竭国际学院”2016年第一期会议上,北京大学第一医院丁文惠教授做了题为“慢性心衰患者心率管理”的精彩报告。

丁文惠教授介绍,心衰是神经内分泌失衡的一种状态。心衰的发生发展中,尽管存在利钠肽系统这一反调节机制,但交感神经系统(SNS)和RAS激活是主导。SNS过度激活,去甲肾上腺素分泌增加,作用于心脏和肾脏的β受体,可引起心肌收缩力增加、心率加快、水钠潴留等一系列变化。

心率是交感激活的标志。CIBIS II研究纳入1268名慢性心衰患者,结果显示,基线年死亡率呈正相关。β受体阻滞剂可以作用用于心脏和肾脏的β受体,降低心率、减弱心肌收缩力、改善水钠潴留,从而改善心衰。静息心率水平与心衰预后显著相关。CHARM研究事后分析结果显示,与心率70-75次/分相比,心率57-64次/分与全因死亡、心血管死亡及心衰恶化入院减少相关。提示,60次/分为最佳心率。

国外多项大型研究显示,超过50%的慢性心衰患者心率≥70次/分。《2012年中国心血管报告》显示,中国人群心衰管理不规范——分析纳入117个地区(11个省、3个直辖市和3个自治区)的2066所基层医院,总结了基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况,β受体阻滞剂靶剂量使用比例仅为1%,ACEI靶剂量使用比例仅为2%。治疗不规范导致预后不良。湖北省16681例心衰患者的流行病学调查显示,存活组使用β受体阻滞剂的比例显著高于死亡组。

CHARM研究显示,心衰患者出院后早期死亡风险最高。EVEREST研究显示,心衰患者出院60天内死亡及再住院率为27%和42%。多项研究强调了早期控制心率的重要性,可显著降低再住院和死亡风险、改善长期生存。

《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》对β受体阻滞剂在慢性收缩性心衰中的应用做出了推荐:

(1)适应症:适用于所有慢性收缩性心衰患者——NYHA II、III级患者以及阶段B、NYHA I级(LVEF<40%)的患者,均必须使用β受体阻滞剂且需终身使用,除非有禁忌症或不能耐受。

①目标剂量的确定:应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化,一般以心率为准:清晨静息心率55~60次/分(不低于55次/分)即为达到推荐剂量或耐受剂量。

②起始和维持:治疗前和治疗期间须无明显液体潴留;从极低剂量开始,如:美托洛尔缓释片12.5mg/d,平片6.25mg每日2~3次,如能耐受则每隔2~4周加量。每日最大剂量分别为190mg和150mg。

③与ACEI合用:应用β受体阻滞剂前,ACEI并不需要用至高剂量;ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后并不重要,关键是两药尽早联用,联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》推荐足量足效使用β受体阻滞剂,所有慢性HFrEF、病情相对稳定以及结构性心脏病且LVEF≤40%者,均必须且终身使用,除非有禁忌症或不能耐受(I,伊伐布雷A)。指南强调β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量,以静息心率降至55~60/分为目标。

然而β受体阻滞剂的临床使用仍存在障碍,尤其在血液动力学不稳定的早期,一些患者达不到β受体阻滞剂的目标剂量。原因包括:①存在绝对禁忌症:哮喘发作时、血液动力学不稳定、II度AVB;②存在相对禁忌症:心衰加重时(需要减少β受体用量、甚至停用),出院前血压偏低(需要延长加量时间);③长期的治疗中:医生的认知、患者依从性、副作用等。

如何在长期治疗中达到目标心率?尤其在早期控制心率减少再住院和死亡?选择性心脏起搏离子流(If)通道阻滞剂伊伐布雷定可显著延长心室舒张期时间且对心肌收缩力没有影响。研究显示,伊伐布雷定可减少心源性死亡及心衰入院。

《2016 ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南药物治疗部分更新》推荐,对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II-III级,LVEF≤35%)已接受最大剂量β受体阻滞剂、窦性心律且静息心率仍≥70次/分,应用伊伐布雷定可减少心衰住院风险(IIa,B-R)。

《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》推荐,已经应用了目标剂量或最大剂量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的LVEF≤35%且窦性心率仍≥70次/分,应考虑应用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡风险(IIa,B-R);对于不能耐受β受体阻滞剂或存在禁忌症的有症状且EF≤35%、窦性心率≥70次/分应考虑接受伊伐布雷定治疗(IIb)。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》推荐:窦性心律,LVEF≤35%,已使用ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗的心衰患者,如果β受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量,静息心率仍然≥70bpm,且持续有症状NYHA II-IV级,可给予伊伐布雷定(IIa,B);如不能耐受β受体阻滞剂、静息心率≥70bpm的有症状患者,可给予伊伐布雷定(IIb,C)。

• 对β受体阻滞剂已用了最大剂量心率仍≥70次/分或不耐受或有禁忌症时可以考虑应用伊伐布雷,以减少心衰再住院和心血管死亡

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